Andrzej Kapusta

Nauka i dydaktyka

15 Kwiecień 2010

Andrzej Kapusta
Szaleństwo i metoda: spór o naukowość we współczesnej psychiatrii

Psychiatria biologiczna

Psychiatria od czasów jej powstania na przełomie XIX i XX wieku chciała mieć status podobny do innych dyscyplin medycznych, szukała więc podstaw w naukach przyrodniczych. Zdrowie i chorobę próbowano więc definiować poprzez odwołanie do funkcji i dysfunkcji biologicznej. Biomedyczny model choroby dostrzegał przyczynę zaburzeń w defekcie mózgu i znalazł swoje zwieńczenie w terapiach somatycznych, szczególnie zaś w psychofarmakologii. Psychiatria biologiczna zdetronizowała psychoanalizę oraz humanistyczne nurty dzisiejszej psychiatrii i prezentuje się jako rzeczywiście naukowe podejście, które przyczyni się do radykalnego przełomu w leczeniu chorób psychicznych. Hasło naukowej psychiatrii niosło za sobą pewien humanistyczny etos obrony pacjentów przed szkodliwymi skutkami działania różnego rodzaju uzdrowicieli i mody na nieprzetestowane terapie, miała także chronić przed nadużyciami samej psychiatrii biologicznej. Podejście biomedyczne wskazywało na mózg jako (jedyne) miejsce gdzie leży przyczyna wszelkich funkcji psychicznych i ich zaburzeń. Na rozpowszechnienie się tego poglądu miał wpływ cały szereg faktów i odkryć. Wymieńmy niektóre z nich:
1. Istnieje wiele zaburzeń neurologicznych, które w efekcie dają objawy psychiczne. Przykładem jest tu porażenie ogólne (general paresis), choroba Alzheimera czy Huntingtona.
2. Niektóre substancje chemiczne mają wpływ na zmianę ludzkiej świadomości. Obok alkoholowej intoksykacji oraz psychologicznych skutków odstawienia alkoholu (depresja, niepokój, halucynacja) można wskazać na psychotyczny wpływ takich środków jak LSD czy meskalina.
3. Uszkodzenia mózgu mogą zmieniać osobowość i cechy charakteru pacjentów. Jednym z najczęściej omawianych przypadków jest tragiczne uszkodzenie płatów czołowych mózgu Phineasa Gage’a, które zaowocowało zmianą jego charakteru bez wyraźnego uszkodzenia jakiejś konkretnej funkcji psychicznej.
4. Badania anatomiczno-porównawcze wykazały różnice między strukurą mózgu schizofreników oraz osób zdrowych. Chodzi o powiększenie komór mózgu oraz niektórych zakrętów mózgu i co ma świadczyć o istnieniu mózgowych procesów degeneracyjnych.
5. Badania genetyczne wskazują na silny komponent biologiczny zaburzeń.

Powyższe odkrycia i obserwacje przyczyniły się do utrwalenia doktryny biomedycznego materializmu. Guze podsumowuje tę perspektywę w następujących słowach: „żaden psychiatra nie może zignorować substratu umysłu, jakim jest mózg: (1992, s. 131). W innych miejscu zaś stwierdza: „czyjeś uczucia i myśli mają w takim samym stopniu biologiczny charakter jak czyjeś ciśnienie krwi albo wydzielanie żołądkowe: uczucia i myśli stanowią manifestację funkcjonowania mózgu, tak jak ciśnienie krwi odzwierciedla działanie układu sercowo naczyniowego, a wydzielanie żołądkowe funkcję układu pokarmowego (1992, s. 130).
Dla psychiatrii biologicznej wzorcem staje się zaburzenie neurologiczne z jasno zdefiniowanym defektem i dysfunkcją mózgu. Za twórców biomedycznego paradygmatu w psychiatrii uważa się Emila Kraepelina (1856–1926) i Eugena Bleulera (1857-1939), chociaż, początkowo nie zaowocował on żadną efektywną terapią. Dopiero rewolucja psychofarmakologiczna na przełomie lat pięćdziesiątych dwudziestego wieku dała możliwość kontroli niektórych objawów oraz przyniosła badania na temat mechanizmu działania tych leków. Nancy Andreasen tłumacząc specyfikę takich zaburzeń jak schizofrenia lub depresja, preferuje model „umysłowego niedorozwoju” spowodowanego na ogół przez liczne przyczyny (poligeneza), które dają w efekcie wspólny syndrom, zamiast „modelu neurosyfilistycznego” jednoczynnikowego (teoria zarazkowa). Renesans psychiatrii biologicznej odczytuje ona jako powrót „syna marnotrawnego”, który ponownie znajduje swoje właściwe miejsce obok innych specjalności medycznych (Andreasen 1984, s. 8). Z kolei, van Praag i inni (1979, s. IX) we wstępie do potężnej Handbook of Biological Psychiatry krytykowali większą część dwudziestowiecznej psychiatrii za brak naukowego podejścia i stwierdzili wręcz, że wcześniejsze spory o prymat określonego podejścia teoretycznego przypominał raczej średniowieczne dysputy a nie rodzaj naukowej argumentacji.
Dzisiejsza psychiatria biologiczna, zwana często neo-kraepelinowską, pokłada ogromne nadzieje co do własnego postępu i przełomu terapeutycznego i koncentruje się zasadniczo na:
1) systematyzacji i klasyfikacji zaburzeń psychiatrycznych
2) poszukiwaniu biologicznego podłoża tych zaburzeń.

Antypsychiatria, psychiatria krytyczna, postpsychiatria

Wobec ogromnej nadziei pokładanej w naukowych podstawach psychiatrii i rozpowszechnienia się pierwszych leków psychotropowych dziwić może fakt pojawienia się pod koniec lat sześćdziesiątych ubiegłego wieku ruchu antypsychiatrycznego. Cechą wspólną wszystkich odłamów tego ruchu był brak wiary w możliwości naukowego badania zaburzeń psychicznych. Amerykański psychiatria i inicjator antypsychiatrii w USA Thomas Szasz twierdził, że choroba psychiczna nie jest czymś realnym, lecz mitem. Takie podejście nie wynikało z ignorancji i nieznajomości psychopatologii czy złej woli Szasza. W dużej mierze było efektem jego założeń teoretycznych dotyczących natury choroby w ogóle. Ponieważ według niego jedynie choroba somatyczna jest rzeczywistą chorobą, Szasz traktował pojęcie choroby psychicznej jako rodzaj ekstrapolacji zjawisk o charakterze biologicznym na zjawiska społeczne, psychiczne i egzystencjalne. Zaburzenia psychiczne nie stanowią bezpośrednio skutku uszkodzenia mózgu tak jak ma to miejsce w przypadku zaburzeń neurologicznych. Nie znaczy to, że wątpi on w biologiczne podłoże takich zaburzeń jak schizofrenia czy depresja. Jednakże gdyby ich przyczyny mózgowe były dobrze rozpoznane wkrótce stałyby się rodzajem choroby somatycznej, najpewniej neurologicznej. Jeżeli zaś zajmuje się nimi wciąż psychiatria, to zaburzenia myślenia i zachowania stanowią raczej odejście od normy społecznej a nie biologicznej. Współczesna psychiatria krytyczna i postpsychiatria, kontynuujące wiele idei nurtu antypsychiatrycznego próbują budować pozytywne modele zaburzeń psychiatrycznych i definiują swe zadania przeciwko modelowi biomedycznemu. Spośród istotnych założeń postpsychiatrii można wyróżnić:
1) Nacisk na badanie kontekstu społecznego, kulturowego czy temporalnego w jakim pojawiają się określone symptomy.
2) Wyjaśnienia przyczynowe powinny być poprzedzone rozpoznaniem znaczeń i wartości danych zachowań. Przykładowo, rozpoznanie roli i znaczenia obniżonego nastroju powinno poprzedzać poszukiwania przyczyn biologicznych. Nie można dogmatycznie zakładać biologicznej podstawy zaburzeń, ani sądzić, że ta perspektywa będzie wystarczająca.
3) Postpsychiatria nie tylko koncentruje się na perspektywie lekarza-eksperta, który definiuje diagnozę i leczenie. Uwzględnia także perspektywę samego pacjenta oraz otwarta jest na duchowy i religijny wymiar zaburzeń.
4) Postpsychiatria ma krytyczny stosunek do modelu naukowości wzorowanego na naukach przyrodniczych i dostrzega ograniczenia tzw. medycyny opartej na faktach (EBM). Dojrzałą postawa naukowa dostrzega miejsce i rolę ocen i wartości w psychopatologii, jednocześnie nie negując konieczności naukowych badań oraz biologicznych podstaw stosowania terapii.

Osobliwości psychiatrii

Różnorodność teoretycznych postaw wobec zaburzeń psychiatrycznych wynika więc z pewnych wyjściowych założeń i definicji choroby psychicznej jaką przyjmuje dany badacz. Jednocześnie większość dzisiejszych psychiatrów wskazuje na biologiczne podstawy ogromnej części zaburzeń, czasami podkreślając trudności wykazania tego przez współczesną psychiatrię. W klasycznym podręczniku Slatera i Rotha pojawia się obrona psychiatrii przed nienaukowymi podejściami. Jednakże autorzy wskazują na to, że zajmuje ona „osobliwe miejsce…, pomiędzy medycyną i neurologią z jednej strony, a filozofią i psychologią z drugiej (Slater i Roth 1969, s. 1). Autorzy będąc zwolennikami biologicznego podejścia sądzili, że ta teoretyczna i praktyczna niedojrzałość zostanie przezwyciężona przez użycie naukowo-empirycznej metodologii. Jednakże jak wskazuje Fulford i inni (Fulford 2006), trzydzieści lat później sytuacja nie wydaje się diametralnie różna. Co prawda wciąż oczekuje się przełomu związanego z biochemicznym podłoże zaburzeń, jednakże podejścia socjologiczne i kulturowe znajdują swoje ważne miejsce. Niewielką rolę w leczeniu chorób psychiatrycznych mają operacje neurochirurgiczne, natomiast nurty antypsychiatryczne mają swoich aktywnych kontynuatorów.
Fulford świadom jest, że osobliwości psychiatrii nie da się łatwo przezwyciężyć i dostrzega szereg strategii stosowanych w celu ich ominięcia w ramach naukowej biomedycznej psychiatrii. Odbywa się to, co najmniej na trzy sposoby:
1) Zaprzeczenie istnienia tych „osobliwości” i dostrzeganie problemu jedynie w niewystarczająco rzetelnych badaniach empirycznych i ich zbyt małej ilości. Problem założeń teoretycznych i konceptualnych analiz w tym momencie się nie pojawia, również nie dostrzega się ograniczeń empirycznych badań wobec możliwości wyjaśnienia psychopatologii.
2) Oczywistość kompetencji osobistych terapeuty. Obok umiejętności ściśle technicznych (diagnostycznych, terapeutycznych) dostrzega się niezbędność odpowiedniej postawy wobec pacjenta, pewnej wrażliwości a nawet rodzaju intuicji klinicznej (sztuka leczenia). Jednocześnie nie zakłada się możliwości radykalnego i systemowego kształtowania tych cech i dyspozycji.
3) Przesunięcie problemu w inne miejsce. Wskazuje się na to, że osobliwość problemów psychiatrii jako takiej dotyczy jedynie wybranego podejścia, które jawnie nie spełnia kryterium naukowości. Ze szczególną krytyką spotkała się psychoanaliza. Według konwencjonalnego spojrzenia na naukę obserwacje w psychoanalizie dotyczą raczej (a) interpretacji danych subiektywnych. (b) Teoria zawiera podstawowe pojęcia jak np. nerwica czy paranoja inaczej (szerzej) zdefiniowane niż ma to miejsce w naukowej psychiatrii. (c) Testowanie teorii polega jedynie na klinicznych interpretacjach i to indywidualnych przypadków. (d) Brak też jasnych dowodów postępu i powiększenia korpusu wiedzy psychoanalitycznej. Można jednak zauważyć, że w psychoanalizie pojawiły się problemy i zagadnienia, które wykraczały poza konwencjonalny pogląd na naukę, choć sam Freud tego zdawał się nie zauważać. Przede wszystko widać w jego teorii (a) uteoretycznienie danych, albowiem „fakt” (np. wydobyty w wyniku wolnych skojarzeń) ma jedynie znaczenie w świetle teorii. (b) Dane i sama teoria nakierowana jest zaś na cel ściśle terapeutyczny, czyli jej istotnym elementem jest kontekst i społeczne oczekiwania wobec teorii.

Trudno jest zanegować fakt, że nowoczesna psychiatria wiele zawdzięcza naukom przyrodniczym. Szczególne nadzieje pokłada się w:

1) możliwościach osiągnięcia systematyzacji i klasyfikacji chorób,
2) nadziejach na wypracowanie nowych (przełomowych) metod leczenia w oparciu o znajomość mechanizmów chorobowych. Do tego zaś przyczynić się ma rozwój
3) badań neurokognitywnych i genetycznych.

Jednakże wskazana wyżej „osobliwość” psychiatrii stawia w oczach wielu jej rzeczywistą naukowość pod znakiem zapytania. Często przedkładany zarzut niedojrzałości jej naukowych metod badawczych wydaje się dosyć wątpliwy. Nie tyle pozostaje ona w tyle za innymi dziedzinami medycyny, a tym bardziej za osiągnięciami nauk przyrodniczych, co znajduje się na skraju naukowej praktyki. Tutaj szczególnie widać ograniczenia naukowych metod badawczych skuteczności i możliwości ludzkiego działania. Dlatego przebadanie problematyki naukowości w medycynie i psychiatrii może nam pozwolić przemyśleć zagadnienie samej naukowości i trudności obecnych w sposób mniej dostrzegalny w innych dyscyplinach medycyny. Jak powiada Fulford i inni: „trudności jakie napotyka nauka psychiatrii dzisiaj, wynikające z jej nieredukowalnego zajmowania się ludźmi (bardziej niż ich częściami, sercami, płucami, mózgami, etc.), będą trudnościami jakie napotka jutro reszta medycyny” (Fulford 2006, s. 475).

Psychiatria jako praktyka

Podstawowym ograniczeniem skuteczności metod naukowych w medycynie, a psychiatrii w szczególności, jest ich praktyczne i kliniczne nastawienie. Nie chodzi jedynie o budowanie teorii chorób psychicznych przez poszukiwanie ich ukrytych mechanizmów oraz możliwości kontroli. Jako dziedzina praktyczna psychiatria ma na względzie użycie wiedzy ogólnej i teoretycznej wobec konkretnego indywidualnego przypadku klinicznego. To wymaga, jak powiada Zbigniew Szawarski, mądrości i postawy „z natury mądrego” lekarza (zob. Szawarski 2005, s. 398). Szawarski stosuje określenie „sztuka leczenia” podkreślając konieczność odpowiedniej interpretacji faktów i teorii w odniesieniu do danego pacjenta i kontekstu jego choroby. „Wiedza kliniczna – powiada Szawarski – jest wiedzą dotyczącą samego pacjenta i jest ona w dużej mierze efektem indywidualnych zdolności i doświadczenia lekarza. Wiedzę tę zdobywa się przy łóżku chorego lub w gabinecie lekarskim, wsłuchując się w pełne niepokoju i cierpienia opowieści pacjentów i przeprowadzając podstawowe badania lekarskie ich ciał” (Szawarski 2005, s. 391).
Problematyka ta jest bardzo często poruszana w dzisiejszej medycynie jako złożoność procesu decyzyjnego w praktyce klinicznej. Przy ocenie depresji pacjenta istotną kwestią jest właściwe określenie źródeł informacji na bazie, których możemy trafnie ocenić dobór terapeutycznych kryteriów. W związku z tym lekarz musi odpowiedzieć sobie na szereg pytań: w jakim stopniu kierować się własnym przeczuciem, nieformalną radą innych ekspertów, własnymi doświadczeniami z podobnymi przypadkami, własnymi udokumentowanymi badaniami, które stanowią efekt systematycznej obserwacji, własnym osobistym stylem, rozwiązaniami oferowanymi standardowo w danej instytucji, rezultatami kontrolowanych badań eksperymentalnych, tym na czym się najbardziej znamy, czy tym o czym wiemy na podstawie krytycznego zaznajomienia z profesjonalną literaturą. Jak podkreśla Eileen Gambrill, oprócz decyzji bezpośrednio związanych ze zbieraniem, przetwarzaniem i organizowaniem różnorodnych danych, istnieje szereg pomniejszych decyzji podejmowanych w trakcie wywiadu, badania czy terapii: „Decyzje dotyczą tego na czym należałoby się skoncentrować, jakie informacje gromadzić, jak interweniować, i jak oceniać postęp. Użyteczność różnych wyników musi zostać wyważona, ryzyko różnych opcji ocenione, a prawdopodobieństwo obliczone. Do zadań oceniających sytuację należą: opisanie pacjenta i sytuacji, decydowanie o przyczynach i określenie przewidywanych wyników.” (Gambrill 2006, s. 4).
David Healy (Healy 1992) również wskazuje na specyfikę medycyny jako dziedziny nastawionej na praktyczną efektywność oraz skoncentrowanej na szczególe. Początków takiego myślenia upatruje w renesansowej medycynie Paracelsusa (1493-1541), a ostatecznie dostrzega elementy tej postawy we współczesnej (postnewtonowskiej) nauce. Healy określa renesansową medycynę jako opinio, której przeciwstawia arystotelesowskiej filozofii naturalnej czy późniejszej fizyce Newtona i Galileusza. Perspektywa ta polega na poważnym, niedogmatycznym podejściu do zjawisk, znaków i symptomów. Dla Galileusza i Newtona eksperyment odgrywał jedynie drugorzędną rolę wobec idei, esencji czy uniwersalnych praw rządzących przyrodą. Dla Paracelsusa punktem wyjścia nie była istota choroby, ale wygląd pacjenta i szereg znaków/symptomów niezbędnych do postawienia diagnozy i rokowania. Nie chodziło o poszukiwanie istoty choroby, czy jej koniecznych praw. Oczywiście, renesansowi badacze odnajdywali znaki wszędzie, od gorączki na skroni pacjenta, poprzez przelot komety po niebie. Dlatego dzisiaj teksty Paracelsusa wydają się nieco archaiczne i mistyczne, choć jak podkreśla H. Patcher nie całkiem irracjonalne i nienaukowe:
„Przykładowo, takim racjonalnym założeniem było utrzymywanie, że gwiazdy mają wpływ na epidemie. Okazało się ono błędne, ale nie było całkiem nieprawdopodobne. Założenia nowożytnej nauki wydawały się nie mniej nieprawdopodobne. Błąd nie jest przesądem. Czy nie było czymś nieracjonalnym oczekiwać, że magnes może ‘przyciągać’ wrzody czy ‘promieniowanie’ luster i kamieni może prowadzić do rozpadu raka? Często, prawdziwie nowoczesne podejście ukrywało się pod przesądną średniowieczną terminologią. W ten sposób, Paracelsus używał słowa wróżenie tam gdzie w sposób oczywisty miał na myśli przewidywanie przebiegu pewnego procesu, co stanowi część każdej naukowej analizy” (Patcher 1951, s. 75).
Medycyna Paracelsusa różniła się od Galenowej (ok. 130 – 200 n.e.), tym, że ten drugi chorobę dedukował z apriorycznej wiedzy o czterech humorach. Healy twierdzi nawet, że psychoanaliza posiadająca aprioryczną koncepcję tego, co analiza ma ujawnić w postaci id, ego, superego, libido, przypomina w pewnym sensie dogmatyczną koncepcję czterech humorów. Renesansowe opinio miało swoje oparcie w boskich gwarancjach, jednakże stało się czymś bardziej racjonalnym i aktualnym dzisiaj dzięki odkryciu i wykorzystaniu zasady prawdopodobieństwa . Wraz z odkryciem możliwości obliczania prawdopodobieństwa interpretacja stała się w mniejszym stopniu sprawą magii, a bardziej powtarzalnej i przewidywalnej interwencji. Eksperymenty zaczęły mieć wartość diagnostyczną, a nie jedynie demonstracyjną, jak u Galileusza czy Newtona. Rozwój metod statystycznych miał także swój wymiar polityczno-instytucjonalny, albowiem w interesie państwa czy firm ubezpieczeniowych była możliwość prognozy rozwoju chorób czy ryzyka śmierci w danej populacji. Przewidywanie we współczesnej medycynie zyskało status prawdopodobnej opinii, gdzie przebieg choroby mógł przybrać różnorodną postać, natomiast wiedza ograniczała się do generalizacji jedynie w ramach określonej wąskiej dziedziny wiedzy i w ramach konkretnych problemów klinicznych. Opinio badając stopień prawdopodobieństwa i wszelakie korelacje (a nie konieczne relacje przyczynowe) stanowi efekt interpretacji znaków. Nie jest fikcją umysłu, ani jedynie hipotetycznym bytem, który mógłby być podważony czy sfalsyfikowany przy pomocy jednej przeciwstawnej obserwacji, jak to zakładał Popper. Korelacje są czymś rzeczywistym, tak jak rzeczywista jest efektywność danej metody leczniczej. Możemy się jedynie mylić co do samego wyjaśnienia danej korelacji. Renesans opinio, w postaci opierania się jedynie na wiedzy prawdopodobnej, Healy dostrzega także w fizyce kwantowej, która jest w stanie oferować, w pewnym sensie, jedynie prawdy względne i prawdopodobne . Oznacza to generalnie zwrot nauk i to nie tylko humanistycznych w kierunku konkretu i ograniczonego pola wiedzy i umiejętności.

Psychiatria, nauka i doświadczenie

Psychiatria poszukiwała początkowo „fizycznych” i obserwowalnych znaków choroby, jak radykalny wzrost i zmniejszenie aktywności pacjenta. Liczyła się forma zachowania, a nie jego treść czy sens. Później uwzględniano także wypowiedzi samych pacjentów, aby jednak precyzyjniej określić formę czy rodzaj symptomu. Przykładem jest odróżnienie przez Jaspersa halucynacji od pseudohalucynacji. Postrzegał on bowiem w fenomenologii jako rodzaju podejścia opisowego i subiektywnej psychologii możliwości naukowego i systematycznego badania, a co więcej, uchwycenia istoty (wspólnego wzorca) różnych symptomów. Jego podejście było krytykowane zarówno przez ortodoksyjnych fenomenologów, jak i zwolenników bardziej hermeneutycznego podejścia, a dzisiaj przez zwolenników psychiatrii krytycznej, postpsychiatrii, zwolenników kontruktywizmu i perspektywy dyskursywnej. Jednakże i dzisiaj wielu badaczy pokłada dużą nadzieję w badaniach fenomenologicznych, a przede wszystkim w precyzyjnym opisie doświadczenia pacjenta. Thomas Fuchs (Fuchs 2002) upatruje możliwości wykorzystania fenomenologii, a szczególnie jej współpracy z neurokognitywistyką, jako:
1) pomoc w kierowaniu badaniami neurobiologicznymi w poszukiwaniu m. in. mózgowych korelatów świadomości,
2) możliwość lepszego zrozumienia symptomów pacjenta i uczynienie wypowiedzi bardziej sensownymi,
3) możliwość bardziej rzetelnej obserwacji reakcji pacjenta na terapię (szczególnie farmakoterapie).

Healy również dostrzega wagę fenomenologii, która wpisuje się w jego pojmowanie nauki jako opinio (a nie scientia), a gdzie kładzie się nacisk na wyglądy rzeczy i możliwość pełnej koncentracji na rzeczywistości obecnej w jej przejawach. Problemem jest dla niego chęć odnalezienia wzorca (istoty) tych przejawów, a wszelkie próby uprawomocnienia tego, jak znaczenie może stać się obrazem w umyśle, zepchnęły fenomenologię z jej „redukcjami” na boczny tor psychologii i psychiatrii. Healy dostrzega jednak szansę powrotu subiektywnej psychologii do medycyny w neuropsychiatrii, dzięki, jak powiadał Aleksander Łuria, „romantycznej nauce”. Tacy neuropsycholodzy jak Łuria, czy Olivier Sacks pomimo świadomości mózgowego pochodzenia zaburzeń, brali pod uwagę zeznania i opinie własnych pacjentów, kiedy psychiatrzy nie byli w stanie odnieść opisowych symptomów psychopatologicznych do ich neurologicznych podstaw.
Autor Suspended Revolution doceniając wagę doświadczenia pacjenta twierdzi, że nie zawsze przyczynia się ono do odkrycia psychologicznej sensowności doświadczeń pacjenta. Często okazuje się, że zeznania pacjentów wskazują na biologiczne, a nie psychologiczne podłoże symptomów. Poznanie naukowe powinno więc utrzymywać pewnego rodzaju równowagę między wglądem (insight) a odwróconym wglądem (inverted insight). Wgląd dotyczy tutaj naszej tendencji do traktowania naszych codziennych zachowań, również tych mimowolnych i automatycznych, jako sensownych i zrozumiałych poprzez odwołanie się do powodów (a nie przyczyn). Natomiast postawa odwróconego wglądu polega na poszukiwaniu przyczyn tam gdzie mamy skłonność szukać powodów, czyli odczytywać działanie jako sensowne: „wychodzi ona przeciwko spontanicznym antycypacjom zrozumiałości” (Healy 1992, s. 125).
E. Matthews (Matthews 2007), który próbuje interpretować zaburzenia psychiatryczne w perspektywie fenomenologiczno-hermeneutycznej Merleau-Ponty’ego, również zakłada możliwość istnienia biologicznego podłoża uszkodzeń w przypadku takich poważnych zaburzeń jak schizofrenia i depresja. Jednakże podkreśla, że zaburzenia pamięci czy emocji zawsze zmieniają ludzkie bycie-w-świecie, zmieniają ludzkie doświadczanie świata. Widać tutaj jak różni autorzy podzielający tezę o wzajemnym dopełnianiu się elementu biologicznego i subiektywnego, naturalnego i kulturowego, mogą koncentrować się bardziej na którymś z obu elementów.
Rozumienie nauki, a szczególnie psychiatrii jako opinio zdaje się również potwierdzać Nassir Ghaemi (Ghaemi 2003). Znajduje on bowiem w refleksji Jaspersa zgodność z niektórymi tezami Pierce’a, a nawet Quine’a. Ghaemi twierdzi, że dla Jaspersa pojęcie rozumienia nie jest tego samego rodzaju co wyjaśnienie. O ile wyjaśnienie jest procedurą generowania faktów i przewidywania oraz kontrolowania zjawisk, rozumienie jedynie rzuca światło na określone już fakty i zdarzenia. Jest środkiem do generowania hipotez i to takich, które, wbrew wymaganiom Poppera nie mogą być całkowicie potwierdzone, czy sfalsyfikowane przy pomocy metod empirycznych. Jednakże brak możliwości osiągnięcia wiedzy pewnej i uniwersalnej, nie musi skłaniać nas do przyjęcia redukcjonizmu (np. w wersji Churchlanda) lub globalnego sceptycyzmu. Przypomina to Charlesa Pierce’a zaufanie do indukcji, która może przyczynić się do powiększenia prawdopodobieństwa trafności naszych twierdzeń. Zbieżność poglądów Ghaemi i Healy widać w ich krytyce psychoanalizy. Stanowi ona dla nich efekt interpretacji, ale takiej, która krąży wobec dogmatycznie przyjętych apriorycznych pojęć. Są one w prawie niezmienionej postaci przenoszone z jednej generacji badaczy do drugiej. Ewentualna zmiana polega jedynie na rozbudowywaniu, czy dodawaniu nowych elementów do trzonu teorii.
Wspólna powyższym badaczom wizja naukowości nie opiera się na określonej metodzie i geniuszu badacza (np. Newton czy Paracelsus), lecz na obecności społeczności naukowców, którzy nieustannie sprawdzają i testują twierdzenia swoich kolegów oraz którzy próbują niezmordowanie reinterpretować zastane teorie w świetle nowych faktów. Dla rozwoju nauki niezbędna jest obecność śmiałych i nowych interpretacji, innymi słowy, zdolność generowania wyobrażeń, które przetrwają zarzuty innych naukowców i staną się częścią ich wspólnej fantazji. Być może dlatego Ludwik Fleck podkreśla kolektywny charakter naukowego myślenia i ogromny wpływ stylu myślenia danej epoki. Być może nie przypadkiem jego odkrycia pojawiają się w obrębie analiz bezpośrednio dotyczącej dyscypliny medycznej (biochemia), gdzie te cechy naukowości były szczególnie widoczne.

Choroby psychiczne jako rodzaje interakcyjne

Na nieodłączność podejścia biologicznego od społeczno-kulturowego w psychiatrii, a co wiąże się z wcześniej omawianym osobliwym miejscem psychiatrii, wskazuje Ian Hacking (Hacking 1999). Czyni to nie nawiązując do kontynentalnej tradycji fenomenologicznej, chociaż ostatecznie jego perspektywa przypomina nieco podejście hermeneutyczne. Hacking zastanawia się nad możliwościami naukowej klasyfikacji zaburzeń psychiatrycznych umiejscawiając je między perspektywą nauk przyrodniczych i nauk humanistycznych. W naukach przyrodniczych używamy rodzajów odosobnionych (indifferent kinds), które jak w przypadku złota, wody czy bakterii nie zmieniają się pod wpływem klasyfikacji. Oczywiście bakterie, czy pluton mogą mieć wpływ na człowieka i to nawet destrukcyjny, ale nie jest to wpływ wynikający z takiego czy innego sposobu klasyfikacji. Rodzaje interakcyjne (interactive kinds) odnoszą się do dzieci czy chorób psychicznych. Albowiem dotyczą podmiotów, agentów dla których sposób bycia zależny jest od świadomości bycia osobą określonego rodzaju. Świadomość bycia opisanym w określony sposób nie musi mieć wymiaru bezpośredniego i osobistego. Może to być świadomość podzielana przez członków danej grupy i wyrażająca się w określonym przedrefleksyjnym byciu w świecie, rodzaju praktyki oraz instytucjonalnych i nieformalnych reguł. Hacking tłumaczy ten wpływ efektem pętli oraz obecnością „niszy” stabilizowanej przez szereg „wektorów” gdzie choroby przejawiają się w określonej postaci. Klasyfikacja kogoś jako schizofrenika oddziałuje na zachowanie i sposób postrzegania siebie przez tego, który jest tak zaklasyfikowany. W ten sposób choroby psychiczne są rodzajem ruchomego zmieniającego się celu, zmiennej tożsamości. Trudno jest jednak traktować szereg zaburzeń psychiatrycznych jako wyłącznie rodzaju interaktywnego, gdyż u ich podłoża często znajduje się jakiś defekt mózgowy. Dominic Murphy (Murphy 2006) dostrzegając ograniczenia i niebezpieczeństwa społecznego kontruktywizmu zgodnie z którym choroby psychiczne są zasadniczo rodzajem społecznej dewiacji, a kryteria wyznacza dana kultura czy epoka, próbuje wskazać na możliwość teoretycznego pogodzenia biologizmu ze społecznym konstrukcjonizmem. Widzi możliwość połączenia wymiaru społecznego z somatycznym w reprezentacjach mózgowych. To abstrakcyjne rozwiązanie niesie za sobą pewne praktyczne konsekwencje, jakimi są krytyka radykalnego konstrukcjonizmu oraz biologicznego redukcjonizmu w psychiatrii. Dopuszcza więc możliwość stosowania terapii biologicznych i psychospołecznych niezależnie od rzeczywistych przyczyn zaburzeń.

Strategie metodologiczne we współczesnej psychiatrii

Spory o współczesną naukową psychiatrię próbuje usystematyzować Nassir Ghaemi (Ghaemi 2003), który we współczesnej psychiatrii wymienia cztery ogólne metodologiczne strategie. Wydają mu się one lepiej opisywać niż dualizm nauk humanistycznych i przyrodniczych rzeczywistą sytuację dzisiejszej psychiatrii. Ghaemi mówi o dogmatyzmie, eklektyzmie, pluralizmie i integracjonizmie. (1) Przykładami dogmatyzmu są klasyczna psychoanaliza oraz redukcjonizm biologiczny, któremu odpowiada biomedyczny model w medycynie. Ich ograniczenie polega na tym, że takie redukcjonistyczne podejście uzurpuje sobie prawo do opisu całej rzeczywistości zaburzeń psychicznych człowieka. (2) Eklektyzm został rozpowszechniony przez biopsychospołeczny model Georga Engela oraz Adolfa Meyera. Model w momencie powstania kładł nacisk na społeczny i psychologiczny wymiar zaburzeń kierując się przeciwko biomedycznemu redukcjonizmowi oraz dogmatyzmowi psychoanalizy. Nawiązywał do holistycznej tradycji w nauce i medycynie czerpiąc wiele z teorii systemów. Dużą dozę eklektyzmu z elementami sceptycyzmu zawiera współczesna klasyfikacja DSM. Model biopsychospołeczny wykazuje pewne pokrewieństwo z pluralizmem metodologicznym, jednakże w praktyce ewoluował w kierunku zbioru zawiłych założeń, które według Ghaemi zaowocowały ostatecznie eklektyzmem. Był on zbyt ogólny szeroki i nie stanowił prawdziwej wskazówki dla klinicystów i badaczy. Autor Concepts of Psychiatry twierdzi, że większość dzisiejszych psychiatrów jest eklektykami w teorii a dogmatykami w praktyce.
(3) Pluralizm metodologiczny twierdzi, że żadna pojedyncza metoda w psychiatrii nie jest wystarczająca, jednocześnie zakłada, że każda z metod winna być rozwijana i stosowana oddzielnie. Ostatnim i najbardziej cenionym przez Ghaemi podejściem jest (4) integracjonizm. Jest on rodzajem antyredukcjonizmu, który poszukuje całościowej i spójnej koncepcji. Wśród takich podejść wymienia autor heglowską neurobiologię Edwarda Hunderda oraz podkreślającą wagę neuroplastyczności koncepcję Erica Kandela.

Podsumowanie

Celem niniejszego tekstu było pokazanie sporów obecnych we współczesnej refleksji nad psychiatrią. Szczególnie ostro zostały zestawione ze sobą skrajne i pozornie wykluczające się podejścia wobec psychopatologii: od psychiatrii biologicznej po antypsychiatrię i postpsychiatrię. Wskazanie na osobliwe miejsce psychiatrii między biologią i (społecznym) konstruktywizmem miało wykazać specyfikę samej psychiatrii i podważyć tezę jakoby była ona dziedziną naukowo „niedojrzałą”. Odwołanie się do szeregu rozwiązań zaproponowanych między innymi przez D. Healy, K.W.M. Fulforda czy I. Hackinga miało na celu wskazanie na konieczność integracjonizmu oraz syntetycznych modeli będących w stanie pogodzić i umieścić w ramach jednego schematu biologię i kulturę, mózgowe i subiektywno-psychologiczne aspekty zaburzeń psychicznych.

Literatura Cytowana:

Andreasen, N. C. The Broken Brain: the Biological Revolution in Psychiatry. New York NY: Harper and Row 1984.
Fuchs, T. The challenge of neuroscience: Psychiatry and phenomenology today. Psychopathology 35:66, 319-326, Karger, (2002)
Fulford, K. W. M., Thornton, T. and Graham, G. Oxford Textbook of Philosophy and Psychiatry, Oxford: Oxford University Press 2006
Gambrill, E. D. Lay of the Land The Need for Critical Thinking in Clinical practice Publisher:John Wiley & Sons Inc Published 2006
Ghaemi, N., The Concepts of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness, Baltimore, Johns Hopkins University Press 2003
Guze, S. B. Why Psychiatry Is a Branch of Medicine Oxford Univ Press, 1992
Hacking, I., The Social Construction of What?, Harvard University Press, Cambridge 1999.
Healy D., The suspended revolution Psychiatry and Psychotherapy Re-Examined, London: Faber 1992.
Matthews, E. Body-Subjects and Disordered Mind. Treating the ‚Whole’ Person in Psychiatry, Oxford University Press, Oxford 2007
Mayer-Gross W, Slater E, Roth M, eds. Clinical Psychiatry. 3rd edn. London: Bailliere Tindall, 1969
Murphy, D., Psychiatry in the Scientific Image, MIT Press, 2006
Pachter, H. M. Magic into Science: The Story of Paracelsus, Henry Schuman, New York 1951.
Szawarski, Z. Mądrość i sztuka leczenia, Słowo/obraz terytoria, Gdańsk 2005
Van Praag H.M., Dekker, M., Handbook of Biological Psychiatry. (Eds), New York 1980.

Abstract:
Andrzej Kapusta
Madness and Method: The dispute on a scientific image of contemporary psychiatry

In this paper, I would like to take a stance on the discussion about the method in contemporary psychiatry with much pressure attached to the biological and postpsychiatric perspective. At the same time, by referring to psychiatry’s “peculiar position” between human sciences and natural sciences, I intend to show a number of limitations and obstacles in the implementation of a traditional model of science to psychopathology. I wish to cast light on practical aspects of psychiatry and medicine generally and point to a number of criteria indispensible for developing a good method specific to psychiatric disorders.
In this paper I would also like to refer to some distinctions present in the contemporary discussion on psychiatry and science: between opinio and scientia (D. Healy), understanding and explanation (K. Jaspers), indifferent kinds and interactive kinds (I. Hacking), and between dogmatism and eclecticism (N. Ghaemi).
My aim is to demonstrate that it is not the understanding of subjective personal experiences that is submitted to scientific biological explanation but that every scientific explanation of psychopathology contains the component of interpretation and is evaluated from the viewpoint of our social and every-day, pre-reflexive perspective. The stakes are that whether we are more interested in the common perception of such disorders, involving our linguistic intuition, or whether it is the conviction that any explanation and classification should be based on purely scientific, clear and reliable criteria.

 

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Log Out / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Log Out / Zmień )

Facebook photo

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Log Out / Zmień )

Google+ photo

Komentujesz korzystając z konta Google+. Log Out / Zmień )

Connecting to %s